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Le traumatisme psychique de guerre chez les militaires
2e partie : spécificités des approches thérapeutiques
Comme nous l’avons vu dans la 1re partie de cette série d’articles, la guerre est un terrain d’expositions multiples à des événements traumatogènes. Environ ¼ des combattants s’avèrent souffrir de trouble de stress post-traumatique (TSPT). Malgré les avancées médico-psychologiques dans le soin du TSPT, la prise en charge des traumatismes de guerre des militaires est souvent retardée et complexe. Dans cet article, nous essaierons d’en comprendre les raisons grâce à la littérature scientifique d’une part mais également avec l’aide d’écrits autobiographiques de militaires exposés au combat.
Les barrières à l’accès aux soins
Deux facteurs ont été identifiés pour expliquer la réticence des militaires à consulter lorsque les symptômes du TSPT se manifestent : la crainte de la perte d’aptitude professionnelle et l’auto-stigmatisation.
La crainte de l’inaptitude professionnelle
Le Service de Santé des Armées est la porte d’entrée pour l’ensemble des soins, physiques et psychiques, des militaires. Cependant, ce service exerce également un rôle dans la déclaration d’aptitude à l’exercice de leurs fonctions. De ce fait, la crainte de se voir déclaré inapte au service en raison d’un trouble psychique peut entraîner de la part des militaires au mieux une consultation dans le civil et au pire un masquage des symptômes (de Vitton, 2012).
L’auto-stigmatisation
S’inspirant des travaux de Goffman (1963), qui définit le stigmate comme une caractéristique qui fait de son porteur un être de valeur inférieure dans le cadre d’une catégorisation sociale, Corrigan et Watson (2002) montrent que l’environnement social associe les personnes souffrant de troubles psychiques à des qualificatifs stigmatisants tels que violent, irresponsable, incompétent, fou… Corrigan et Rao (2012) proposent dès lors le concept d’auto-stigmatisation en santé mentale, c’est-à-dire l’internalisation, par une personne souffrant de troubles psychiques, de ces stigmates. Le processus d’auto-stigmatisation, décrit par ces auteurs, consiste, pour un sujet, à prendre conscience du stigmate, à le reconnaître comme véridique, à considérer qu’il en est porteur et à s’appliquer des pratiques auto-discriminantes (isolement social auto-imposé…).
Dans les armées, qui mettent en avant les valeurs de force, de courage et de dépassement de soi, le TSPT est "considéré comme une marque de faiblesse [et] une défaillance personnelle" (Roullière-Le Lidec et al., 2016, p.533), stigmates négatifs qui sont internalisés par les soldats souffrant de TSPT (Greene-Shortridge et al., 2007 ; Ribeton et al., 2016 ; Ribeton et Auxéméry, 2018 ; Thomas et al., 2019). Dans Ma blessure de guerre invisible, Sylvain Favière (2013), engagé en Afghanistan, écrit :
« Le médecin chef du service me proposa immédiatement un rendez-vous proche […]. J’allais être le patient d’un médecin psychiatre. J’entrais dans le monde des malades mentaux, dans l’univers des fous. J’étais une fillette au sein de l’armée de Terre, incapable de surmonter une petite mission en Afghanistan. Que penseraient les anciens d’Indochine, d’Algérie ou de Somalie ? » (p.133)
Or, l’auto-stigmatisation a des conséquences péjoratives pour ceux qui en souffrent : diminution de l’estime de soi et du sentiment d’auto-efficacité, isolement social et refus d’accès aux soins médico-psychologiques (Hoge et al., 2004 ; Kim et al., 2011 ; Watson et al., 2007).
Cependant, l’évolution des représentations sociales du TSPT pourrait en faciliter l’accès aux soins.
De l’évolution du droit à réparation à l’évolution des représentations du TSPT
Depuis le décret du 10 janvier 1992 déterminant les règles et barèmes pour la classification et l'évaluation des troubles psychiques de guerre, le TSPT ouvre droit à indemnisation sous forme d’une pension militaire d’invalidité. En 2016, le ministre des armées précise que le TSPT est considéré comme une blessure et non comme une maladie.
Outre les impacts juridiques de ce dernier point, cette évolution sémantique revêt une importance psychologique. Les termes de blessure psychique et de militaire blessé psychique de guerre permettent de signifier le caractère exogène de l’origine du TSPT (Ribeton et al., 2016 ; Thomas & Andruetan, 2022).
Ajoutons que l'évolution des représentations passe également par la création et le développement de dispositifs institutionnels visant à soutenir les blessés psychiques. Or, le TSPT chez les militaires fait l'objet d'accompagnement par :
- les cellules d'aide aux blessés de chaque armée, qui apportent une aide administrative et psycho-sociale durant les congés maladie, durant le congé du blessé...
- les référents "blessés" de Défense Mobilité pour l'accompagnement lors de la reconversion professionnelle,
- l'Office National des Combattants et Victimes de Guerre (ONaCVG) pour les titulaires de la carte du combattant radiés des contrôles, office qui soutient ses ressortissants au niveau administratif, au niveau de la reconversion professionnelle...
Enfin, le soutien social contribue à la reconnaissance du TSPT et nombre d'associations dédiées aux militaires blessés proposent leur soutien aux blessés psychiques.
Malgré les avancées en termes de droit à réparation et de représentation, la reconnaissance du TSPT chez les militaires reste difficile et retarde la mise en œuvre de traitements adaptés. Du reste, l’accès aux soins est souvent indirect. Il peut être lié à des plaintes somatiques aspécifiques (Holterbach et al., 2015). Et c’est parfois en raison de comorbidités[1] « bruyantes » que le soldat est amené à consulter. Rappelons en effet les prévalences de certaines comorbidités du TSPT chez les militaires :
- Dépression : 49% (Walter et al., 2018)
- Troubles anxieux : 36% (Walter et al., 2018)
- Addictions (alcool, drogues, jeux d’argent, sport…) : 21% (Petrakis et al., 2011)
Traitement du TSPT : existe-t-il des spécificités militaires ?
Traitements de première intention
Bui et al. (2024) rappellent que les traitements de première intention du TSPT, quelle qu'en soit l'origine, sont les psychothérapies fondées sur les preuves et centrées sur le trauma : thérapie d’exposition, thérapie cognitivo-comportementale centrée sur le trauma, EMDR… Un accompagnement médicamenteux peut également s'avérer nécessaire.
Pour autant, certaines spécificités propres au TSPT chez les militaires nous semblent importantes à prendre en considération.
La gestion de la colère
Marmuse et al. (2024) ont établi une corrélation entre les profils avec des traits de caractère colérique et l’occurrence d’un TSPT. Or, Elbogen et al. (2014) ont mis en évidence, chez les militaires, que le TSPT est un facteur d’aggravation des comportements agressifs voire violents. Du reste, le premier symptôme mis en avant par les militaires souffrant de TSPT est l’irritabilité (Ribeton et al., 2016).
Colère
La contenir semble surhumain,
Mais la décharger si inhumain.
L’envie de tout renverser
Et se laisser déborder.
Cette tension dans tout le corps
Privant l’esprit du moindre réconfort.
Personne n’est à l’abri
Je n’ai que des ennemis.
Plus aucun discernement
Je m’isole inexorablement.
Je me sens trahi et maltraité
Je suis en colère, je vais exploser
Vous m’avez volé ma mission
Je vous hais sans exception
Je veux hurler, j’ai si mal
Je suis prêt à danser avec le diable
J’enrage pour un rien,
Plus rien ne me retient.
Rien n’apaisera ce volcan
Prêt à gronder à tout moment.
Je n’en peux plus de bouillir
J’ai besoin de tout faire sortir.
Subissez ma colère,
Rendez-vous en enfer !
(Doc Merlin, 2020, p.46-47)
Lorsque fréquence, intensité et durée de la colère deviennent problématiques, un traitement spécifique peut s’avérer nécessaire (Metcalf et al., 2023).
La blessure morale
Le traitement du TSPT peut être entravé par la coexistence d’une blessure morale (Dimitrova, 2023).
Norman et al. (2019) définissent la blessure morale comme un type de traumatisme impliquant une violation de principes moraux et de valeurs très importants. Elle est caractérisée par des réactions fortes de culpabilité et de honte. En effet, la blessure morale trouve son origine dans le fait de perpétrer, de ne pas empêcher, d’être témoin ou de prendre connaissance d’actes qui transgressent des valeurs morales profondément ancrées (Litz et al., 2009).
Or, le combat et la guerre réclament fréquemment des comportements non-alignés avec les valeurs d’une personne en temps de paix :
- En étant témoin de ou en participant à des massacres et à des atrocités,
- Lors de la mort de civils et d’enfants,
- En l’absence de sensation voire en raison d'une sensation de plaisir au moment de tuer une personne (ce plaisir est en réalité souvent confondu avec du soulagement). (Norman et al., 2019).
Dans Entre guerres, le général François Lecointre (2024) nous offre un aperçu du mécanisme de la blessure morale :
« Les Serbes poussèrent devant l’entrée l’un de mes hommes pris en otage la nuit précédente, blême, canon sur la nuque et nous suppliant de ne pas l’abattre. Enragé, je retournai en arrière, pris un prisonnier serbe et le traînai devant nous, braquant mon pistolet sur sa tempe, impatient de faire éclater son crâne si l’occasion m’en était offerte. Je revois le regard que posa sur moi le premier des chefs de groupe qui avait investi le poste avec son lieutenant. C’était un simple caporal-chef, ordinairement blagueur et bon compagnon. […] Je remarquai son épuisement, ses yeux vides, harassés de fatigue et malheureux. Lui ne voulait venger personne. Il ne retirait aucune jouissance du combat qu’il avait mené avec une bravoure pourtant exemplaire, mais par devoir seulement. Il attendait que vienne le temps de la fin de l’assaut, le temps de pleurer nos frères et de les soigner. Devant lui, si déterminé à aller jusqu’au bout mais en même temps si pâle et si triste, j’ai enfin compris que j’étais en train de perdre mon humanité.
Comment avais-je pu me transformer ainsi, en une créature monstrueuse de violence et d’animalité ? Aujourd’hui, j’en frémis de douleur et de honte. » (p.106-107)
La blessure morale peut également se manifester lors du décès ou de la blessure grave de frères d’armes. Celui ou celle qui croit qu’il ou elle aurait pu ou dû faire davantage pour protéger ses camarades peut en éprouver une profonde culpabilité (Griffin et al., 2019).
En complément des thérapies propres au TSPT, le protocole TRIGR (Trauma Informed Guilt Reduction Therapy) de Norman et al. (2019) propose un programme de psychoéducation, de remédiation cognitive et de mise en acte des valeurs des patients afin de réduire les effets de la blessure morale.
Le besoin de reconnaissance
Les militaires souffrant de TSPT attendent reconnaissance et soutien sur plusieurs plans.
Sur le plan médico-psychologique, ce besoin s’exprime par un besoin de reconnaissance de leur souffrance. Son objectivation par le diagnostic de TSPT et la prise en soins confèrent une certaine légitimité à leur vécu subjectif (Roupnel, 2016).
Sur le plan institutionnel, reconnaissance et soutien sont attendus par les militaires souffrant de TSPT de la part des membres de l’unité d’appartenance et de la part des chefs militaires.
« Le plus dur lorsque l’on est dans cet état de stress permanent, état directement lié à notre métier de militaire et à nos expériences passées, c’est ce sentiment d’abandon de ceux qui, hier, prônaient des valeurs telles que la cohésion, l’entraide, la fraternité d’armes, mais aussi et surtout, ce sentiment d’inutilité, alors qu’il n’y a pas si longtemps on était prêt à tout et n’importe quoi pour remplir notre devoir de combattant. » (Dhaussy, 2020, p.42-43)
« Au cours d’une visite [ndlr. : en service de psychiatrie où l’auteur est hospitalisé] de mon chef de corps, alors que je lui résume ma descente aux enfers et la logique qui me pousse vers le fond, je ressens son empathie et le respect qu’il me porte. Il connaît mon vécu militaire et il m’écoute sans rien dire, sans me couper. À la fin de mon récit, il me dit simplement : 'En aucun cas vous n’avez à avoir honte'.
Cette phrase, prononcée par mon chef de corps, dans un moment où l’humanité partagée irradie la pièce où nous nous trouvons, me libère. Non, je n’ai pas à avoir honte. » (Collectif « Debout Marsouins ! », 2016, p.72)
Sur le plan juridique, cette reconnaissance passe par le processus de réparation : pension militaire d’invalidité, jurisprudence Brugnot, contrat de prévoyance, fonds de prévoyance… (Amestoy, 2022 ; Ribeton et al., 2016). Nous observons néanmoins une ambivalence eu égard au besoin de reconnaissance. L’indemnisation pécuniaire n’est pas présentée comme prioritaire par les militaires souffrant de TSPT (Ribeton et al., 2016). Pourtant, fastidiosité et lenteur des différents dispositifs d’indemnisation tendent à renforcer frustration, accès de colère et sentiment d’abandon par l’institution militaire (Gallant, 2015).
« Pour le moment, ce qui me travaille le plus est ma pension militaire d’invalidité. Si j’ai honte de pouvoir y prétendre, elle n’en reste pas moins un droit et je suis inquiet quant à la dimension de la reconnaissance de la blessure. Inquiet du taux qui me sera accordé. Moi qui aujourd’hui suis incapable de me rendre dans un lieu fréquenté et trop bruyant, je me demande dans quelle mesure je serai un jour capable de retravailler. Inquiet de n'être qu’un numéro de dossier supplémentaire parmi les légions de blessés déjà existantes. » (Dhaussy, 2022, p.80)
Sur le plan social, les militaires expriment un besoin de reconnaissance des exigences et des risques du métier des armes pour la défense de la Nation (Gallant, 2015). Or, l'indifférence, voire l'hostilité, de la société aux opérations extérieures induit un sentiment d'absence de reconnaissance des sacrifices consentis pour la France.
« Notre ressentiment à tous était un manque de connaissance des intérêts français de la part de nos concitoyens en France. Cela nous blessait, nous avions le sentiment d’avoir combattu pour rien, sachant qu’au fond de nous ce ne l’était pas. L’idée que des Français étaient contre notre présence en Afghanistan nous touchait au cœur. C’était général. » (Favière, 2013, p.105)
Ainsi, la thérapie d’un militaire souffrant de TSPT dépasse le cadre du stress post-traumatique. Elle inclut la régulation de la colère, la prise en soin de la blessure morale et la prise en compte du besoin de reconnaissance et du processus de réparation. Autant de phénomènes qui peuvent altérer le processus thérapeutique s’ils ne sont pas pris en considération.
Pronostic
En population générale, on observe 50% de résistance aux traitements du TSPT (McFarlane, 2018) et 40% de chronicisation du TSPT (Santiago et al., 2013). A ces résultats thérapeutiques modestes s’ajoute un moindre effet des thérapies chez les vétérans (Bradley, 2005).
Comme nous l’avons vu supra, la prise en charge du TSPT est souvent retardée chez les militaires. Gallant (2015) indique que 50% des vétérans canadiens attendent 7 ans et plus avant de consulter. La prise en charge en est complexe (blessure morale, régulation de la colère…). Et le processus de réparation, avec ses démarches administratives, réactive régulièrement l’ambivalence entre besoin de reconnaissance et besoin de "tourner la page".
Ainsi, les symptômes du TSPT peuvent se chroniciser et le militaire qui en souffre doit apprendre à vivre avec. C’est à cet endroit que la réhabilitation entre en jeu. Nous aborderons cette pratique thérapeutique spécifique dans Traumatisme psychique de guerre chez les militaires - 3e partie : la réhabilitation (à paraître le 13/05/2025).
[1] Pathologies associées.
Ressources
Les soins médico-psychologiques dans les armées
Le Service de Santé des Armées permet l’accès aux soins psychiques à plusieurs niveaux :
- La ligne téléphonique Écoute Défense (N° Vert : 08 08 800 321)
- Les centres médicaux des armées (CMA),
- Les Hôpitaux Régionaux d'Instruction des Armées (HRIA) et Hôpitaux Nationaux d'Instruction des Armées (HNIA) disposant de services de psychiatrie.
Chaque armée dispose de services de soutien psychologique et de prévention :
- Pour l’armée de Terre, le Bureau condition du personnel – environnement humain (BCP-EH) et la cellule d’intervention et de soutien psychologique de l’armée de Terre (CISPAT),
- Pour la Marine, les Services Locaux de Psychologie Appliquée (SLPA) dépendant du Service de Psychologie de la Marine (SPM),
- Pour l’armée de l’Air et de l’Espace, la cellule de soutien médico-psychologique de l’armée de l’Air qui dépend du Service médical de psychologie (clinique appliquée à l'aéronautique (SMPCAA),
- Pour la Gendarmerie, le Dispositif d'accompagnement psychologique de la gendarmerie nationale (Dapsy).
Références
Amestoy, P. (2022). Histoire du droit à réparation pour les invalides et victimes de guerre. Historien-Conseil
Bradley, R., Greene, J., Russ, E., Dutra, L. et Westen, D. (2005). A multidimensional meta-analysis of psychotherapy for PTSD. American journal of Psychiatry, 162(2), 214-227.
Bui, E., Gaisnon, G., Rascol, T. & Varin, A. (2024). Recommandations internationales pour le traitement du TSPT. Dans ABC des psychotraumas (dir.), L’ABC des psychotraumas, 454-459. Ellipses.
Collectif « Debout Marsouins ! ». (2016). Le soleil se lève sur nos blessures.
Corrigan, P. & Rao, D. (2012). On the Self-Stigma of Mental Illness: Stages, Disclosure, and Strategies for Change. The Canadian Journal of Psychiatry, 57 (8), 464-469.
Corrigan, P. W., & Watson, A. C. (2002). Understanding the impact of stigma on people with mental illness. World psychiatry, 1(1), 16-20.
Dhaussy, A. (2020). Pourquoi l’Armée m’a quitté... Les éditions Sydney Laurent
Dhaussy, A. (2022). Ce qu’il reste de moi… Nombre 7 éditions
Dimitrova, A. (2023). Dealing with invisible scars of war: PTSD in Veterans. Scholarly Review Journal, (Fall 2023).
Doc Merlin. (2020). Horizons incertains. LC Editions
Elbogen, E.B., Johnson, S.C., Wagner, H.R., Sullivan, C., Taft, C.T., & Beckham, J.C. (2014). Violent behaviour and post-traumatic stress disorder in US Iraq and Afghanistan veterans. The British Journal of Psychiatry, 204(5), 368-375.
Faviere, S. (2013). Ma blessure de guerre invisible. Esprit com’
Gallant, A. (2015). Étude des perceptions du trouble de stress post-traumatique parmi des militaires canadiens et leur conjointe.
Goffman, E. (1963). Stigmata: Notes on the Management of Spoiled Identity. Prentice-Hall.
Greene-Shortridge, T. Britt, T. & Castro, C. (2007). The Stigma of Mental Health Problems in the Military. Military Medicine, 172 (2), 157-161.
Griffin, B. J., Purcell, N., Burkman, K., Litz, B. T., Bryan, C. J., Schmitz, M., ... & Maguen, S. (2019). Moral injury: An integrative review. Journal of traumatic stress, 32(3), 350-362.
Hoge, C.W., Castro, C.A., Messer, S.C., McGurk, D., Cotting, D.I., & Koffman, R.L. (2004). Combat duty in Iraq and Afghanistan, mental health problems, and barriers to care. New England journal of medicine, 351(1), 13-22.
Holterbach, L., Baumann, C., Andreani, B., Desré, D., & Auxéméry, Y. (2015). État de stress post-traumatique et consommation de soins sur l’année écoulée : étude menée auprès de 340 militaires français de cinq unités combattantes de l’armée de terre. L'Encéphale, 41(5), 444-453.
Kim, P.Y., Britt, T.W., Klocko, R.P., Riviere, L.A., & Adler, A.B. (2011). Stigma, Negative Attitudes About Treatment and Utilization of Mental Health Care Among Soldiers. Military Psychology, 23(1), 65-81. http://dx.doi.org/10.1080/08995605.2011.534415
Lecointre, F. (2024).Entre guerres. Gallimard.
Litz, B.T., Stein, N., Delaney, E., Lebowitz, L., Nash, W.P., Silva, C. et Maguen, S. (2009). Moral injury and moral repair in war veterans: A preliminary model and intervention strategy. Clinical psychology review, 29(8), 695-706.
McFarlane, A.C. (2019). Treatment Resistance in Post-traumatic Stress Disorder. Dans Y.K. (dir.) Treatment Resistance in Psychiatry, 151-164. Springer. https://doi.org/10.1007/978-981-10-4358-1_10
Marmuse, A., Billaud, J. B., Jacob, S., Vigier, C., Ramdani, C., & Trousselard, M. (2025). ‘Hidden’anger as a risk factor for operational health: An exploratory approach among French military personnel. Military Psychology, 37(2), 148-158.
Metcalf, O., Finlayson-Short, L., Forbes, D., O'Donnell, M.L., & Varker, T. (2023). A systematic review of treatments for problem anger in veteran and military populations with PTSD. Aggression and Violent Behavior, 70, 101837.
Norman, S., Allard, C., Brown, K., Capone, C., Davis, B. et Kubany, E. (2019). Trauma Informed Guilt Reduction Therapy. Treating Guilt and Shame Resulting from Trauma and Moral Injury. Academic Press.
Petrakis, I. L., Rosenheck, R., & Desai, R. (2011). Substance use comorbidity among veterans with posttraumatic stress disorder and other psychiatric illness. The American journal on addictions, 20(3), 185-189.
Ribeton, M., Houbre, B., Andréani, B., Kahn, J. P., Tarquinio, C., Fidelle, G., & Auxéméry, Y. (2016). « Reconnaissance » et « réparation » des troubles psychiques de guerre : le point de vue des patients. Partie 1 : analyse lexicale du discours de 15 militaires blessés psychiques de guerre. Annales Médico-psychologiques, revue psychiatrique, 174(10), p. 810-818.
Ribeton, M., & Auxéméry, Y. (2018). « Reconnaissance » et « réparation » des troubles psychiques de guerre : le point de vue des patients. Partie 2 : analyse de contenu du discours de quinze militaires blessés psychiques de guerre. Annales Médico-psychologiques, revue psychiatrique, 176(1), p. 28-33.
Roullière-Le Lidec, C., Rouhard, É. & Crocq, L. (2016). La continuité des soins pour les militaires atteints de syndrome de stress post-traumatique : projet d’un centre de référence interministériel. Annales Médico-psychologiques, revue psychiatrique, 174(7), 530-538.
Roupnel, S. (2016). Vivre avec un syndrome de stress post-traumatique : l'expérience et l'impact du diagnostic pour des militaires français.
Santiago, P.N., Ursano, R.J., Gray, C.L., Pynoos, R.S., Spiegel, D., Lewis-Fernandez, R., ... & Fullerton, C.S. (2013). A systematic review of PTSD prevalence and trajectories in DSM-5 defined trauma exposed populations: intentional and non-intentional traumatic events. PloS one, 8(4), e59236.doi:10.1371/journal.pone.0059236
Thomas, G., & Andruetan, Y. (2022). La prise en charge des troubles psychiques de guerre. Perspective historique au sein de la Société Médico-Psychologique. Annales Médico-psychologiques, revue psychiatrique, 180(10), p. 1079-1084.
Thomas, G., Le Pape, E., Mèle, E., & Tourinel, G. (2019). Reconnaissance, Réparation et Réhabilitation des blessés psychiques en service : enjeux et perspectives ? Médecine et armées, 47(1), p.49-54.
de Vitton, I. (2012). Psychotraumatologie. Apports de la Psychiatrie Militaire et de la Psychiatrie Civile. [thèse de doctorat, Université de Rouen, France]. Récupéré de https://coilink.org/20.500.12592/8jq7e4q le 27/12/2024. COI: 20.500.12592/8jq7e4q.
Walter, K. H., Levine, J. A., Highfill‐McRoy, R. M., Navarro, M., & Thomsen, C. J. (2018). Prevalence of posttraumatic stress disorder and psychological comorbidities among US active duty service members, 2006–2013. Journal of Traumatic Stress, 31(6), 837-844.
Watson, A., Corrigan, P., Larson, J. & Sells, M. (2007). Self-Stigma in People with Mental Illness. Schizophrenia Bulletin, 33 (6), 1312-1318
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